1 临床资料
1.1 一般资料 2004年10月～2005年6月在我科住院的10例乳房切除女性患者，年龄24～48岁，平均36岁。左侧乳房6例，右侧乳房4例，全部患者术前空芯针活检或术中冰冻活检证实。其中右乳导管上皮重度不典型增生伴有乳癌家族史1例，右乳叶状囊肉瘤2例，反复发作经久不愈的浆细胞性乳腺炎1例，导管原位癌1例，浸润性导管癌5例。
1.2 手术方法 10例患者中，4例行保留乳头乳晕复合体（nipple-areolar complex,NAC）的乳腺皮下切除术，2例行保留NAC的改良根治术，其余4例行切除NAC的改良根治术，全部10例患者均行带蒂背弃阔肌肌皮瓣即时乳房再造术。
1.3 结果 10例手术均获成功，无一例皮瓣坏死。1例术后引流较多血性液，经及时处理，3天后好转；1例因健侧乳房下垂，再造乳房下垂不明显，故双侧对称欠佳；其余再造乳房形态逼真，上肢功能基本正常，随访1～7个月均无肿瘤复发转移，患者均感满意。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 术前耐心细致地做好心理护理 主要针对患者担心手术切除范围小，害怕术后复发、转移以及担心手术效果的忧虑，用通俗易懂的语言介绍手术的方法、效果，明确告知患者行此种手术方法既可达到传统的乳癌根治术效果，同时又恢复了形体，避免遭受乳房缺失的心理打击，而且较延期乳房再造还可节约医疗费用［1］。
2.1.2 皮肤准备 术前做好供皮区及术区的皮肤准备，并检查有无皮疹、划痕、破损、毛囊炎等易感染因素，尤其是乳房、乳晕周围的皮肤及背阔肌皮肤。
2.2 术后护理
2.2.1 常规护理 术后24h监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压，防止全麻后引起呕吐并保证输液通畅。
2.2.2 术区护理 （1）因术后乳房组织切除，致乳头、乳晕只能靠周围皮瓣的皮下浅层血管网供血，如受压易导致供血不足坏死，故胸带加压包扎应松紧适度，过紧影响血供，过松起不到加压的作用，应使皮瓣与胸壁紧贴，有利于愈合。（2）注意观察患侧上肢远端的血液循环情况，如手指及上肢有无肿胀，皮肤有无青紫。患肢抬高制动24h，以增进淋巴与血液循环。（3）注意观察乳头以及背部供皮区皮瓣颜色有无加深，皮下有无捻发音、波动感，从而观察有无缺血、坏死及皮下积液、积气，保持敷料清洁干燥，如有渗湿及时更换，背部切口用胸带加压包扎，使供皮区皮瓣与基底贴附。
2.2.3 引流液的观察 密切观察引流液的颜色、量、性质的改变，正常情况下，术后24h内引流液一般为血性，量不超过200ml，第2天为淡红色，量逐渐减少，根据患者的情况，引流管放置5～7天后，引流量＜30ml予以拔管。
2.2.4 体位 术后患者大多因害怕疼痛而取健侧卧位，导致出血量增加，应告知患者平卧1周，以压迫供皮区创面，达到止血效果。
2.2.5 并发症的预防及处理 本组病例主要并发症是供皮区皮瓣下血肿和血清肿。本组首例患者术后3天有较多血性液体引出，每天达400ml，考虑有活动性出血，原因可能与创血大，止血不彻底及担心影响皮瓣供血，不敢加压包扎再加上患者怕疼痛而不敢取平卧位有关，予以弹力绷带加压包扎及静脉用止血药后出血停止。此后加强了术中的止血，术后均予以绷带加压包扎并嘱患者平卧以压迫供区创面，术后引流量减少，亦不影响皮瓣血供，本组5例出现供皮区血肿，加压包扎1周左右均好转。
3 康复指导
3.1 功能锻炼 鼓励患者术后24h可轻微活动患肢，由远端向近端活动，如活动大拇指握拳、伸屈腕关节，术后3～5天做肘部的屈伸、外展、抬高，并结合日常生活加强患肢的功能锻炼，如自己吃饭、刷牙、洗脸，用患肢梳头等，1周后做肩部运动，可做摸耳运动及爬墙运动，运动幅度由小到大，逐渐过渡到患侧手指经头顶扪及对侧耳朵，外展180°。同时禁止在患侧上肢穿刺、输液及测量血压等。
3.2 按摩 术后2周指导无乳头坏死的患者进行乳房按摩，2～3次/h，每天10min左右，以防乳房瘢痕挛缩，帮助指导患者选择合适的乳罩托束乳房，不能使用过硬过紧的乳罩。
4 体会
乳房切除术后即时乳房再造是乳腺外科治疗技术的一大进步，它在乳房切除的同时恢复了患者的形体，避免了患者遭受乳房缺失的心理打击。从经济学的角度看，延期乳房再造需二次住院，即时乳房再造仅在一次手术中完成，极大地节约了医疗费用，但因手术创口相对较大，术后患者害怕疼痛不敢平卧，易引起术后供皮区皮下血肿、血清肿等并发症。我们根据手术的特点，采取加强术中止血，术后给予绷带加压包扎及取平卧位，保持引流通畅等措施，避免或减少了并发症的发生。
【参考文献】
1 齐发芝.乳房整形再造外科.北京：人民卫生出版社，2001，100-123.